高山米穀協業組合

/ ガス / 申込フォーム

申込フォームapply

ガスのお申し込み・ご相談APPLICATION

未入力・不足している項目があります

    1お申込みの目的

    お申込み前にご確認ください

    • 開栓時は使用者ご本人様の立ち合いが必要です（認印をご用意ください）
    • ご入居の3日前までにはご連絡ください。
    • 口座振替をご希望の場合は、通帳とお届け印をご用意ください。
    2ご使用予定場所
    郵便番号必須
    ハイフンなし7桁でご入力ください。ボタンを押すと都道府県・市区町村が自動で入ります。
    郵便番号をご入力ください
    都道府県・市区町村必須
    都道府県
    市区町村
    都道府県・市区町村をご入力ください
    番地・建物名・部屋番号必須
    アパート・マンションの場合は建物名と部屋番号までご入力ください。
    番地・建物名・部屋番号をご入力ください
    建築形態必須
    建築形態をお選びください
    現在ついているメーター必須
    メーターに貼られたシールをご確認のうえお選びください。
    現在のメーターについてお選びください
    3ご契約者様情報
    お名前必須
    お名前をご入力ください
    フリガナ必須
    フリガナをご入力ください
    お電話番号必須
    日中つながりやすい番号をご入力ください。携帯電話でも構いません。
    お電話番号をご入力ください
    メールアドレス任意
    ご入力いただくと、受付内容の控えをお送りします。
    メールアドレスの形式をご確認ください
    4ご希望日時
    ご希望日必須
    第1希望
    「◯月◯日以降」「土日希望」など、文章でのご記入でも構いません。
    ご希望日をご入力ください
    ご希望時間帯必須
    ご都合のよい時間帯をすべてお選びいただけます。
    ご希望時間帯をお選びください

    ご入力いただいた情報を元に、お伺いする日時をご連絡いたします。

    5お支払い方法
    お支払い方法必須
    お支払い方法をお選びください
    6備考
    備考任意
    その他ご要望などございましたらご記入ください。
    送信により、当組合の個人情報の取扱いに同意いただいたものとします。
    以下の内容で送信します。よろしければ「この内容で送信する」を押してください。

    送信しています。しばらくお待ちください…

    お申し込みを受け付けました

    この度はありがとうございます。ご入力いただいた情報を元に、担当者よりお伺いする日時をご連絡いたします。

    お急ぎの場合は 0577-32-3100 までお電話ください。

    受付番号：–
    north